Karies - in mehreren Jahren vom unerkannten Zahndefekt bis zur dicken Backe

Die Kariesentstehung:

Zahnkaries (Karies = Erweichung von Hartgewebe) entsteht durch den Kontakt von Säuren mit der Schmelzoberfläche. Beim Kontakt der Säuren mit dem Schmelz der Zähne werden Schmelzkristalle aus dem Zahn gelöst. Dadurch entsteht eine für die Zunge spürbar rauhe Oberfläche, die vom Patienten als pelzig beschrieben wird. Da die Zähne ständig vom Speichel umspült werden, können die "Mikroschäden" der Schmelzschicht mit den im Speichel gelösten Bestandteilen wie Kalzium, Phosphat und Fluorid wieder aufgefüllt und repariert werden.

So schön dieser Schmelzausheilungsmechanismus (Remineralisationsprozess) auch ist, unter bestimmten Bedingungen kann der Anfangsschaden im Schmelz leider nicht ausheilen. Dies ist der Fall, wenn die zur Reparatur benötigten Bausteine aus dem Speichel gar nicht an den entstandenen Schaden herankommen können, weil ihnen der Zutritt zum Zahn durch eine dicke Plaqueschicht verwehrt wird.

Die Fissurenkaries:

Eine besondere Schwachstelle am Zahn für die Kariesentstehung liegt auf der Kaufläche der Seitenzähne. In der Kaufläche sind Furchen, so genannte Fissuren, an denen die Höcker der Zähne bei ihrer Entstehung zusammengewachsen sind. Die Fissureneingänge sind sehr schmale Spalten, die für Bakterien allerdings kein Hindernis darstellen. Deshalb können sie sich sehr geschützt in der Tiefe der Fissur einnisten und sind vom Menschen hieraus nicht mehr zu entfernen. Auch zum Auswaschen durch den Speichel kommt es nicht, da er wegen seiner Zähigkeit nicht in die Fissur eindringt. So ist es möglich, dass in der Fissur jahrelang Säuren entstehen, die zur Schmelzzerstörung in diesem Bereich führen.

Natürlichen Schutz vor der Fissurenkaries bietet nur das sehr schnelle Abkauen der Zahnhöcker bis in die Tiefe der Fissur hinein, so wie dies noch bei unseren Vorfahren vor einigen Jahrhunderten aufgrund der vielen Schmirgelkörper in der Nahrung stattfand. Da dies wegen der Beschaffenheit heutiger Nahrungsmittel nicht mehr möglich ist, lässt sich die Fissurenkaries nur durch das künstliche Verschließen der Fissureneingänge (Fissurenversiegelung) mit Füllwerkstoffen erreichen.

Die Zahnseitenkaries:

Während die Fissurenkaries heute überwiegend die Karies der Kinder bis zum sechzehnten Lebensjahr ist - bis dahin sind dann meist alle Fissuren durch Füllungen verschlossen -, überwiegt von diesem Alter an die Zahnseitenkaries (Approximalkaries). Sie kann an der Seitenfläche des Zahnes nur entstehen, da sich Plaque an diese Flächen der Zähne anlagert, dort, wo vorderer und hinterer Zahn aneinanderstoßen.

Die Plaqueanlagerung wird aus zwei Gründen möglich:

1. Das Zahnfleisch zwischen den Zähnen (die Papille) zieht sich zurück und macht Platz für die Plaque, und
2. eine spezielle Zahnzwischenraumpflege wird nicht oder nur unzureichend betrieben.

Natürliche Reinigungsmechanismen bestehen in diesen Zahnbereichen nicht, so dass Plaque ungestört anwachsen kann und mit Leichtigkeit über Jahre hier verweilt. Der ständigen Säurebelastung ist der Schmelz nicht gewachsen. Die oberflächigen Schmelzkristalle werden herausgelöst (beginnende Karies = Initialkaries). Selbst wenn in diesem Stadium die Plaque einmal gründlich entfernt würde, hätte der Schmelz nur geringe Chance auszuheilen, weil durch die angerauhte Schmelzoberfläche eine schnelle neue Plaqueanlagerung möglich wird.

In der Regel dauert es einige Monate bis Jahre, bis die gesamte Dicke der Schmelzschicht unterhalb des Berührungspunktes (Kontaktpunktes) der zwei benachbarten Zähne ganz von den Bakterien durchdrungen ist. Sobald die Dentinschicht erreicht ist, breitet sich die Karies im weniger harten Dentin schnell aus. Da die Dentinschicht eines Zahnes in diesem Bereich dicker als der Schmelzmantel ist, benötigt die Karies meist noch geraume Zeit (ein bis vielleicht fünf Jahre), bis sie kurz vor der Pulpa steht.

Das Auftreten von Zahnschmerzen:

Zahnschmerzen können bei der Karies erstmals auftreten, sobald das Dentin freigelegt ist. Meistens werden Schmerzen dann durch äußere Reize am Zahn verursacht. Ein Spontanschmerz in diesem Stadium ist selten. Schmerzen lassen sich durch hoch zuckerhaltige Getränke oder Speisen auslösen. Auch wenn Nahrungsstücke in einen kariösen Defekt gepresst werden (überwiegend bei Fissurenkaries) treten Schmerzen auf. Genau dieser Vorgang läuft ab, wenn der Zahnarzt mit seiner Sonde auf die Kaufläche drückt, um zu prüfen, ob sie hart, d. h. kariesfrei, ist. Da der Schaden bei der Fissurenkaries die Schmelzdecke unterhöhlt, brechen die nicht mehr getragenen Schmelzanteile unter dem Sondendruck ein. Die Sonde fährt in das erweichte, kariöse Dentin, das häufig eine Härte aufweist wie Holz, welches über Monate in einem Tümpel gelegen hat. Beim Eindringen der zahnärztlichen Sonde in das erweichte Dentin entsteht hier ein Druck, der den einschießenden Schmerz erzeugt.

Für den Zahnarzt gibt es außer dem Test mit der Hartgewebssonde leider keine andere Möglichkeit, das Vorhandensein von Fissurenkaries sicher auszuschließen, da der Defekt unter einer anscheinend intakten Schmelzdecke entsteht. Auch die dunkle Färbung in der Fissur ist kein sicheres Zeichen für einen kariösen Defekt, so dass auf den vom Patienten ungeliebten Einsatz der zahnärztlichen Sonde leider nicht verzichtet werden kann, wenn nach Karies an den Zähnen gefahndet wird.

Pulpitis

Aus der Karies wird eine Pulpitis:

Zur Zahnmarkentzündung (Pulpitis) kommt es unweigerlich, wenn die Karies nicht früh genug entdeckt wurde. Die Bakterien und ihre Giftstoffe gelangen in die Pulpa, die keine Chance hat, sich dieses Angriffes zu erwehren. Abhängig von der Aggressivität der Eindringlinge wird der Abwehrkampf der Pulpa sehr schnell zur Niederlage. Diese Vorgänge können in wenigen Stunden abgeschlossen sein. In dieser Zeit treten schubweise spontan heftige Zahnschmerzen auf, die dann plötzlich ganz verschwinden. Dies ist das sichere Zeichen, dass die Nerven im Zahnmark durch den Entzündungsprozeß zerstört wurden. Die restlichen Gewebe der Pulpa erliegen dem gleichen Schicksal nur wenig später.

Die weitere Entwicklung kann unterschiedlich schnell ablaufen. In manchen Fällen dehnt sich die Entzündung gleich weiter über die Wurzelspitze des Zahnes in den Desmodontalspalt aus. Während am Zahn bisher nur spontan Schmerzen auftraten, lassen sich in dieser Phase Schmerzen bei Belastung des Zahnes auslösen. Man hat das Gefühl, als sei der Zahn länger geworden. Dies trifft tatsächlich zu. Durch die Entzündung an der Wurzelspitze entsteht hier eine Schwellung (Ödem), die den Zahn aus dem Zahnfach (Alveole) herausdrückt. Beim Zusammenbeißen der Zähne wird der Druck im Entzündungsgebiet erhöht, was zu sehr unangenehmen Schmerzen führt. Wenn man es genau nimmt, ist es schon nicht mehr der Zahn, der jetzt die Schmerzen verursacht, da die Pulpa des Zahnes bereits abgestorben ist. Schmerzen entstehen durch die Entzündung im Desmodontalspalt um die Wurzelspitze des Zahnes herum.

Die Entzündung an der Wurzelspitze lässt sich durchaus mit einer „kriegerischen Auseinandersetzung“ zwischen Körperabwehrzellen und Bakterien vergleichen. Die bei der „Auseinandersetzung“ (Entzündung) zerstörten Bakterien und Körperabwehrzellen werden zu Eiter und fauligen Gasen. Da der Abfluss dieser Bestandteile über die Pulpahöhle meistens durch erweichtes Zahnhartgewebe im kariösen Defekt verlegt ist, stauen sich der Eiter und die Gase im begrenzten Raum um die Wurzelspitze. Es baut sich hier ein kräftiger Überdruck auf, der den Schmerzgeplagten „die Wände hochgehen“ lässt. Gegen diese quälenden Schmerzen versagen alle Schmerzmittel. Der Gang zum Zahnarzt ist die einzig sinnvolle Maßnahme, da er in Sekundenschnelle Erleichterung schaffen kann. Ohne Betäubung (die Pulpa ist ja schon längst ab gestorben) bohrt er ein großes Loch in die Zahnkrone und räumt die kariösen Zahnanteile weg, so dass die unter Druck stehenden Entzündungsprodukte um die Wurzelspitze herum nun durch den Zahn abfließen können. Der Schmerz lässt nach, was sich durch kräftiges Saugen am eröffneten Zahn noch beschleunigen lässt.

Die Entstehung der "dicken Backe":

In einigen Fällen entsteht bei den heftigen Entzündungsvorgängen an der Wurzelspitze in kurzer Zeit soviel Eiter, dass sich diese Mengen beim versperrten Weg durch den Zahn einen Abfluss durch den Knochen suchen. Die der Außenseite des Knochens aufliegende, straffe Knochenhaut wird erreicht. Durch die Eiteransammlung wird sie vom Knochen abgehoben, gerät unter Spannung und verursacht starke Schmerzen. In dieser Phase lässt sich manchmal bereits eine schwache Schwellung im Gesicht, die dicke Backe, erkennen. Die Entzündung hat inzwischen ein solches Ausmaß erreicht, dass durchaus auch Auswirkungen auf den ganzen Körper auftreten können. Bakterien werden in die Blutbahn ausgeschwemmt und verursachen so einen Anstieg der Körpertemperatur auf fiebrige Werte. Der Patient fühlt sich richtig krank und ist von Schmerzen gepeinigt. Plötzlich klingen diese Schmerzen ab, da die Knochenhaut unter der starken Spannung der zunehmenden Eitermenge einreißt, und sich der Eiter nun in die Weichteile der Wange ergießt. Ein Spannungsgefühl in der Wange ist zwar noch immer vorhanden, doch ist dieser Zustand für den Patienten erträglicher, obwohl er nach wie vor fiebrig ist und sich krank fühlt.

Die Entstehung der dicken Backe ist hier auf dem direktesten Weg dargestellt worden. In Wirklichkeit gibt es zu diesem durchaus vorkommenden Ablauf noch eine ganze Reihe von Variationen. So kann zwischen dem Absterben der Zahnpulpa und dem Auftreten der Empfindlichkeit des Zahnes beim Zubeißen ein Zeitraum von Monaten oder Jahren liegen. Auch eine Pulpitis muss nicht immer so heftig ablaufen, dass es zu den starken Schmerzen kommt. Gar 150 nicht so selten sterben Zähne mit großen kariösen Defekten völlig unbemerkt ab, um geraume Zeit später vielleicht zu den beschriebenen Symptomen zu führen. Eine Vorhersage, wann und wie ein abgestorbener, unbehandelter Zahn mit stummen Entzündungsvorgängen an der Wurzelspitze akut wird, lässt sich nicht machen, so dass, wenn ein solcher Zustand zufällig entdeckt wird, diese „Zeitbombe“ auf jeden Fall „entschärft“ werden sollte, auch wenn es bisher noch nie Probleme gegeben haben mag.

Die rechtzeitige Karieserkennung - Der sicherste Weg, Schmerzen und Zahnverlust zu vermeiden

Je früher ein Schaden an der Zahnkrone erkannt wird, desto eher lassen sich Maßnahmen ergreifen, ein Fortschreiten der Karies zu verhindern. Dem Zahnarzt stehen verschiedene Hilfsmittel zur Karieserkennung zur Verfügung.

Das Licht:

Zuerst einmal wird eine gute Ausleuchtung der Mundhöhle benötigt. Schon die Art, wie das Licht sich im Zahn ausbreitet und damit die Farbe der Schmelzschicht erzeugt, kann Hinweise auf eine Karies geben. Während gesunder Schmelz das Licht durchtreten lässt - er ist transparent -, verlieren kariöse Schmelzanteile diese Transparenz. Sie erscheinen milchig trüb. Diese Veränderung lässt sich immer dann erkennen, wenn die Schmelzschicht nicht zu dick ist, durch die das Licht noch hindurchtreten muss, nachdem es auf den kariösen Defekt im Schmelz gefallen ist. Bei sorgfältiger Kontrolle der Zähne kann der Fachmann die trüb durchscheinenden Kariesdefekte häufig frühzeitig an den Kontaktpunkten der Frontzähne und der Backenzähne (Prämolaren) erkennen. An den Mahlzähnen wird die Schmelztrübung meistens erst erkennbar, wenn der Schaden schon sehr weit fortgeschritten ist.

Auf dem Prinzip der veränderten Lichtbrechung bei Karies beruht ein recht modernes Verfahren der Karieserkennung mit einer Kalt-Uchtsonde. Sehr intensives Licht aus einem speziellen Lichtstab wird in den Zahnzwischenraum von zwei Zähnen geleitet. Der Behandler schaut von der Kaufläche auf die beiden von der Seite beleuchteten Zähne und kann in vielen Fällen bei Vorliegen einer Karies an der Seitenfläche des Zahnes hier eine Trübung frühzeitig erkennen.

Die Zahnhartgewebssonde:

Sie ist wohl das älteste Hilfsmittel, mit dem nach Karies gefahndet wird. Gesunde Zahnhartgewebe sind klirrend hart. Dies gilt für den Schmelz wie auch für das Dentin. Die Karies führt zur Erweichung der Zahnhartgewebe. Während der kariöse Schmelz bröckelig wird, ist kariöses Dentin weich wie Holz, das lange in Wasser gelegen hat. Mit der Spitze der Sonde, die gegen kariesverdächtige Stellen gedrückt wird, lässt sich die Härte des Zahnhartgewebes beurteilen. Bei Karies dringt die Sondenspitze durch den bröckeligen Schmelz und verklemmt sich im erweichten Dentin (Zahnbein). Beim Entfernen kariösen Dentins benutzt der Zahnarzt ständig die Sonde, um beurteilen zu können, ob das erweichte und bakterienverseuchte Zahnbein vollkommen entfernt wurde. Mit der spitzen Sonde kratzt er dazu über die behandelte Dentinoberfläche. Solange die Oberfläche noch einritzbar ist, müssen weitere Schichten abgetragen werden.

Das Röntgen:

Röntgenstrahlen sind eine Form von Licht, die der Mensch mit seihen Augen direkt nicht sieht. Erst wenn Röntgenstrahlen auf spezielles Filmmaterial fallen und hier eine Schwärzung des Films verursachen, können sie so indirekt sichtbar gemacht werden. Je mehr Strahlung auf einen solchen Film auftrifft, desto dunkler wird er eingeschwärzt. Röntgenstrahlen durchdringen den menschlichen Körper unterschiedlich gut. Während Muskeln, Fett oder luftgefüllte Räume (Kieferhöhlen) im Körper fast ungehindert durchstrahlt werden, „verschluckt“ Knochengewebe einen großen Teil der Strahlen. Im Vergleich zum Knochen werden vom Dentin mehr Röntgenstrahlen und vom Schmelz noch mehr der Strahlen verschluckt. Kariöses Zahnhartgewebe dagegen lässt die Röntgenstrahlen fast genauso ungehindert durchtreten wie dies bei Luft der Fall ist.

Werden Röntgenstrahlen auf einen Zahn gerichtet und treffen dann auf einen Film, der sich hinter dem Zahn befindet, so wird dieser überall dort kräftig geschwärzt, wo die Strahlung den Film erreichen kann, ohne auf den Zahn zu treffen. Dort, wo sich zwischen Strahlenquelle und Film Zahnhartgewebe befindet, werden Strahlen verschluckt und der dahinter liegende Film wird weniger schwarz eingefärbt. Gesundes Zahngewebe stellt sich auf dem Röntgenfilm also hell dar, während Karies als eine grau-schwarze Verfärbung im weiß-gräulichen Zahnbild auffällt. Auf dem Röntgenfilm lässt sich eine Karies am Zahn sehr früh erkennen. Voraussetzung ist allerdings, dass die Strahlen nur durch Zahnhartgewebe und nicht noch durch ein anderes Material wie Metall hindurchdringen müssen. Metall lässt so gut wie keine Röntgenstrahlen durchtreten, so dass der Röntgenfilm hinter einer Metallkrone völlig weiß bleibt. Eine unter der Krone befindliche Karies wird deshalb nicht mehr zu erkennen sein, da die Strahlen, die durch den kariösen Defekt durchtreten, von der Metallkrone verschluckt werden und so der Film unbelichtet bleibt.